Принципы назначения энерготропных препаратов
Лечение метаболических расстройств – одна из сложных проблем современной медицины. Решение ее часто сопровождается скепсисом со стороны большинства врачей, связанным, в том числе, и с известным отношением к метаболической терапии как к чему-то «неспецифическому», часто не имеющему четких патогенетических обоснований. При этом благожелательно воспринимается в первую очередь заместительная терапия, компенсирующая тот или иной изученный недостаток обменных процессов. Не исключение и отношение к лечению нарушений клеточного энергообмена.
Сложность проблемы определяется, в частности, двумя моментами. Во-первых, бытующее требовательное ожидание заместительного эффекта при терапии митохондриальных болезней, а, во-вторых, недоверие многих клинических биохимиков и фармакологов к возможности легкого введения тех или иных крупных органических молекул внутрь митохондрии. Так, исключительно из подобных теоретических соображений, ставятся под сомнение как обоснованность применения янтарной кислоты, одного из ключевых метаболитов митохондрий, так и достоверность наблюдаемых позитивных эффектов этого препарата. Однако исследованиями М.Н.Кондрашовой и сотрудников ее школы показано, что терапевтический эффект янтарной кислоты основан не на заместительном принципе, а на сигнальном. То есть совершенно не нужно заполнять все митохондрии во всех клетках организма янтарной кислотой путем искусственного введения в больших количествах. Достаточно назначить микродозы (5-10 мг/кг/сут), чтобы получить эффект. Вполне вероятно, что подобный же принцип может быть применен и к другим лекарственным веществам, используемым в терапии полисистемных нарушений цитоэнергетики.
Важной характеристикой энерготропной терапии является ее комплексность. В современных схемах лечения доказанных случаев цитоэнергетической недостаточности комплексы препаратов, включающие компоненты, действующие на различные этапы энергообмена, значительно эффективнее отдельных препаратов. В нашей стране такие комплексы активно разрабатываются в МНИИ педиатрии и детской хирургии. Пожалуй на сегодняшний день только один из энерготропных препаратов может быть рекомендован в виде монотерапии – это L-карнитин при карнитиновой недостаточности. При всех других формах нарушения энергообмена тот же L-карнитин гораздо эффективнее работает в комплексе с другими энерготропными препаратами, что было неоднократно показано в наших работах и работах других авторов по изучению эффективности применения L-карнитина (Элькара) при многих заболеваниях у детей (митохондриальные болезни, задержка роста, нарушения физического и психического развития, болезни соединительной ткани, частые ОРВИ и др.).
Большинство заболеваний, связанных с нарушениями клеточной энергетики, в настоящий момент не расшифровано с точки зрения конкретной патогенетической основы этих нарушений. Поэтому комплекс препаратов, охватывающий воздействие на различные этапы митохондриального метаболизма, может быть эффективен в ситуациях, которые можно уподобить «черному ящику».
Отношение к объекту воздействия (будь то митохондриальный пул, или организм в целом) как к «черному ящику», возможно, имеет принципиальное значение. Такое отношение равносильно медицинским подходам, относящим организм к целостным системам, и возражающим против представлений о человеке как об арифметической сумме действия отдельных молекулярных факторов. Отсюда следует важный прагматический вывод – даже не зная молекулярной природы заболевания необходимо подбирать терапевтическое воздействие исходя из ключевых характеристик синдрома, в нашем случае из наличия недостаточности клеточного энергообмена. При индивидуальном подборе препаратов большую помощь может оказать тестирование лечебного эффекта с помощью легкодоступных методов диагностики.
Следующий важнейший принцип – это тщательный подход к выбору оптимальной лекарственной формы того или иного препарата. При этом допускаются частые ошибки, порой полностью нивелирующие потенциальный позитивный эффект. Ярким примером в этом отношении могут быть препараты, содержащие карнитин. В клетках организма активна только L-форма этого вещества. В тоже время в некоторых лекарственных формах и биодобавках содержится его рацемическая смесь: L- и D-формы. При этом хорошо известно, что D-форма карнитина не только не эффективна, но и токсична. В ряде стран (в том числе в США) она уже давно запрещена к применению. Несмотря на это в нашей стране препараты, содержащие D-карнитин, используются и, тем самым, наносят здоровью пациентов прямой вред. Последний был подтвержден в одной из недавних работ Московского НИИ педиатрии и детской хирургии. В ней при сравнении уровня карнитина в крови у детей с карнитиновой недостаточностью, получавших L-карнитин (Элькар) или препарат с рацемической смесью карнитина, было показано, что во второй из указанных групп нормализация уровня карнитина шла достоверно хуже (особенно у отдельных пациентов).
Важно помнить, что оптимизация процессов энергообмена ведет за собой оптимизацию функционирования самых разных систем и процессов в организме. Соответственно, повышение эффективности лечения с помощью энерготропных средств может менять или корректировать подходы к терапии другими препаратами. Например, на сегодняшний день существует множество лекарственных средств, предназначенных повысить иммунную реактивность часто болеющих детей. Однако необходимо учитывать, что изменения иммунной системы или «иммунокомпрометированность» являются не единственным и абсолютным условием частой заболеваемости. Различные, в том числе и наши данные позволяют считать, что одним из факторов риска перехода ребенка в группу «часто болеющих» является энергодефицит. В таком случае, для каждого ребенка должна формироваться индивидуальная программа не только лечения основного заболевания (ОРВИ, обострения хронического тонзиллита и т.д.), но и реабилитации. Именно особенности ведения реабилитационного этапа нередко становятся принципиальными для повышения качества жизни ребенка и улучшения прогноза его дальнейшего развития. Подобные программы должны включать выбор режима дня и особенностей питания, адекватной физической нагрузки и методов закаливания, к которым, к сожалению, весьма формально относятся не только родители, но и педиатры. Несомненно, при наличии очагов хронической инфекции должен быть выбор адекватных состоянию ребенка методов их санации (не обязательно хирургических). Высоко эффективны методы вакцинопрофилактики, которые обязательны для часто болеющих детей, но их проведение должно быть максимально индивидуализировано. Целесообразно применение различных препаратов, в том числе и на основе растительных средств (корень солодки, экстракты элеутерококка, лимонника и др.) и витаминно-минеральных комплексов, способствующих нормализации клеточного энергообмена и повышению адаптационно-приспособительных ресурсов организма ребенка.
Сегодня на отечественном рынке существует огромное количество средств, потенциально способных оказывать влияние на клеточный энергообмен. В аптеках Москвы присутствуют порядка 230 лекарственных средств и 380 БАД; в С.-Петербурге - около 200 лекарственных средств и 260 БАД. При этом существует целый ряд не решенных вопросов, связанных с использованием энерготропных средств.
Одной из актуальных проблем является возможность «насыщения» организма незаменимыми для клеточного энергообмена компонентами. Данные компоненты в большинстве случаев являются природными ингредиентами пищи, в связи с чем НИИ Питания РАМН предлагает классифицировать их как нутрицевтики. К ним относятся 2 группы веществ:
1-ая группа: витамины, минералы, ферменты, пищевые волокна, аминокислоты, эссенциальные жирные кислоты.
2-й группа: холин, карнитин, лецитин, инозит, октаконазол, метилсульфония хлорид, биотин, β-ситосерин, β-каротин, сапонины, флавоноиды, ксантофиллы, липоевая кислота.
Часть «нутрицевтиков» зарегистрирована в качестве лекарственных форм и успешно используется на практике (например, витамины). Однако другая (и очень большая) их группа представлена в форме разнообразных биологически активных добавок (БАД), отношение к которым у ученых, организаторов здравоохранения и практических врачей неоднозначно. Упрощенный режим регистрации, отсутствие необходимости проведения клинических испытаний, невозможность контролировать побочные эффекты и ряд других моментов представляют лишь неполный перечень «болевых» точек.
Часто врачи пытаются самостоятельно, как правило, основываясь на личном опыте, решать эти проблемы. В качестве примера негативных последствий такого подхода можно привести результаты многочисленных исследований, выполненных в разных странах (США, Великобритания, Нидерланды и др.) и показавших, что у детей около 45% используемых лекарственных средств нелицензированы, а от 25% до 73% средств используются с нарушением инструкций по применению. Подобная практика, несомненно, является одним из существенных факторов чрезвычайно высокой частоты серьезных подобных эффектов лекарственных средств, варьирующей в разных странах от 10 до 30%.
Одной из серьезных методических трудностей является проблема возрастных дозировок того или иного препарата. В отечественной и зарубежной литературе существует достаточно много примеров, в которых, рассматривая организм ребенка только как уменьшенную «модель» или «копию» взрослого, для определения возрастной дозы лекарственного вещества используется какой-либо один «арифметический» прием (например, коэффициент массы тела). Подобные подходы заведомо ошибочны и не могут удовлетворять практических врачей, так как не позволяют учитывать возрастные физиологические особенности организма ребенка, критические периоды развития разных органов и систем, степень их зрелости. Пример – особенности биотрансформации лекарств и относительно низкая эффективность окислительных процессов, что приводит и к появлению токсичных метаболитов и более медленной элиминации лекарственных веществ из организма у детей раннего возраста.
Перспективная возможность широкого применения энерготропных веществ при многочисленных заболеваниях, а также при профилактических и реабилитационных мероприятиях свидетельствует о целесообразности постановки вопроса об экономической эффективности использования энерготропных препаратов. Данный аспект требует специального анализа с привлечением не только специалистов-фармакологов, клиницистов, но и организаторов здравоохранения. Тем не менее, результаты наших исследований свидетельствуют в пользу экономической целесообразности такого подхода, реализация которого позволяет повысить качество жизни у пациентов с различными заболеваниями.
Вышесказанное свидетельствует о необходимости целенаправленных исследований по отработке состава энерготропных комплексов, тщательному подбор доз активных веществ, определению оптимальных схем назначения.